实现医保高质量可持续发展，这个根基性前提不可或缺

习近平总书记高度重视医保事业高质量发展、可持续发展，多次强调要守护好人民群众每一分“治病钱”“救命钱”，确保基金安全和稳健运行。在总书记一系列重要指示和党中央、国务院的决策部署指引下，相关各部门、各方面高度重视医保基金安全、确保医保基金稳健运行、推进医保高质量可持续发展的态势基本形成并取得了阶段性的显著成果，医保基金运行的生态环境也较前有了一定的改善。但是，必须清醒地看到，防范医保基金风险、确保医保基金稳健运行和可持续发展是一项复杂的系统工程和需要长期奋发努力的艰巨任务，是实现医保高质量可持续发展的根基性前提。兹事体大，切不可有丝毫的松懈和含糊。

（一）

之所以说医保基金稳健运行是医保高质量可持续发展的根基性前提，是因为医保基金是医保制度建设和发展的物质基础，具有极端重要性，如果没有医保基金的稳健运行，医保便成了“无本之木、无源之水”。只有持之以恒、锲而不舍地不断夯实筑牢医保基金稳健运行这个“根基”，医保才可能高质量可持续发展，否则，一切都无从谈起。

医保制度是民生保障制度体系中最具基础性、普惠性、兜底性的重要制度安排。这个制度安排的物质基础（根基）就是医保基金。医保制度建设和发展的逻辑起点就是筹集医保基金——根据疾病发生风险的规律和特点，通过筹集基金的办法，运用“大数法则”和互助共济方式，分散和化解仅靠社会成员个体之力无法抗御的疾病风险、护卫人民群众健康、增进社会公平正义、维护社会和谐稳定。从这个意义上说，医保制度建设起始于医保基金（筹集）、医保制度效能的发挥有赖于医保基金（支付），在一定意义说，就是用基金这个经济手段和办法化解社会风险、解决社会问题。如果没有足够的医保基金或医保基金不能稳健运行，发生了系统性财务风险，遑论医保高质量可持续发展？！

（二）

我国现行的职工基本医疗保险制度（简称“职工医保”），是在改革施行了几十年的劳保、公费医疗制度的基础上建立的。初创时遇到的首要问题就是“钱从哪里来？人往哪里去？”，也就是基金如何筹集问题。根据筹资、保障水平必须与经济发展水平相适应，企业、个人、政府合理分担的原则，参照历史数据，又实地调查了几十个城市大量的典型数据，经过定性与定量的综合分析考量，在国家层面确定了企业缴纳职工工资的6%左右；职工缴纳个人工资的2%；企业和个人缴纳医保基金（包括4%的企业补充医疗保险金）均在税前列支；同时，将企业缴费的30%左右划入个人账户，个人缴费计入个人账户。在这里附带说一下，一段时间以来，有些论者指出，医保基金不应该是“以收定支”，而应该是“以支定收”。这是他们不谙医保由来的缘故。在制度启动设定初始费率时，筹资多少正是根据“以支定收”确定的。而当基金筹集起来以后，在制度稳定运行阶段，当然就要坚持“以收定支、收支平衡”（通俗地讲就是“有多少钱办多少事”）的原则了。这是不容置疑的。

（三）

经过20多年时间和实践的检验，总体上说，当年国家确定的基金筹集的原则、“三者”分担的比例等是比较适宜的，即符合当时经济发展水平和“三者”的承受能力。正因为如此，才使得医保基金规模逐步发展壮大、医疗保障的实力不断提升。曾记否？初建职工医保制度的1999年，全国医保基金收入只有60多亿元，2000年，也只有120亿元左右。当时医疗机构收入中来自医保支付的占比很低（据调查大体在5%—7%左右），在他们看来无足轻重，很难发挥医保支付的“杠杆作用”，医保机构也缺少“话语权”。

随着医保覆盖面的不断扩大，特别是后来城乡居民医保制度的建立和整合，全国参保人数达13.6亿人，参保率稳定在95%以上，各级财政对医保的投入持续增长，基本医保基金（含生育保险）规模不断发展壮大，到2021年基金收入达到2.8万亿元，支出2.4万亿元，累计结存3.6万亿元。

由于医保基金保障实力增强，群众获得的医疗保障范围、保障水平也不断扩大和提高。譬如医保药品目录由2000年的1300多种扩大到2021年的2860种，增加了一倍多；职工医保政策范围内的报销比例达到80%以上，居民医保达到70%左右，群众负担的医疗费用降到27%左右，为20年来最低。医疗机构收入中来自医保支付的比例一般都在70%左右。

古人说“长袖善舞、多钱善贾”。由于医保基金实力的不断增强，在较好保障参保人员基本医疗需求的同时，2018年以来，医保在助力脱贫攻坚和抗击新冠疫情的“攻坚战”“总体战”中也发挥了制度优势、作出了重要贡献。据不完全统计，医保扶贫惠及“因病致贫”人口5.3亿人次，助力近1000万户困难家庭脱贫。在抗疫斗争中，医保实施的“两个确保”“五个办”等应急举措，为群众接种疫苗提供经费保障，促使核酸检测多次降价，为困难企业纾困解难，缓缴医保费等，减轻企业负担1500亿元以上，等等。举凡诸端，既说明中国特色医保的制度优势，也证明我国医保基金建立和发展的基本面是好的，经受住了一定时间和实践的检验。

（四）

充分肯定医保基金运行发展的基本盘，并非全盘肯定、一切皆好，而是要以历史唯物主义和辩证唯物主义的观点和方法，冷静清醒地分析考量存在的不足和风险，以与时俱进的态度、积极而审慎地兴利去弊，健全完善医保基金运行机制，改善基金使用效率，强化综合监管，方能永葆稳健运行的态势、支撑医保高质量可持续发展。

因各种猖獗的滥用、欺诈、套取医保基金等违法犯罪行为造成的医保基金的损失和运行风险已经讨论得比较多了，也引起了相关责任主体的高度重视。这里仅从医保基金运行机制的维度讨论存在的不足和风险。我认为主要表现在这么四个方面：

一是受思想认识和历史条件的局限而在制度初创中产生的“先天不足”。诸如对“统账结合”制度模式中基本医保与基本养老保险制度的运行规律和特点，特别是二者的区别认识得不透彻；将医保个人账户作为职工缴费参保的激励手段而对医保个人账户作用的“有限性”认识不足；对划入个人账户资金比例规定过于原则宽泛，导致一些地方“自由裁量权”过大，划入个人账户的比例过大（有的地方甚至高达50%左右），削弱了基金的共济保障能力；对个人账户资金的使用既有限制过死的问题，也有疏于管理的问题，既造成了“苦乐不均”，又产生了不良的社会影响，给坊间诟病医保提供了口实。

二是对城乡居民医保的缴费责任没有作出明确而具体的规定。特别是个人缴费责任不到位，缴费占比偏低，政府按人头定额补助（占到基金的总额的80%以上），并未与个人及家庭收入挂钩，看似很“公平”，实际上既造成责任失衡，又助长了泛福利化倾向和一些人对政府的过度依赖，这是医保可持续发展的最大隐患和风险。

三是一些地方违背《社会保险法》的相关规定突破基金支付范围。常常以所谓“特事特办”“为群众办好事”等名义自行其是，诸如有些地方在医保助力脱贫攻坚中对“困难户”搞叠床架屋式的“多重救助保障”；在实施大病保险中用医保基金支付商保机构承办大病保险的成本和利润；在抗击新冠疫情中将常态化核酸检测费用纳入医保支付；有的地方还把“辅助生殖”费用也纳入医保基金支付的范围等等，严重损害了基金的完整与安全。

四是新形势新变化带来的新挑战新风险。由于社会主要矛盾的变化和人口老龄化、城镇化、就业多样化的快速发展，使得原有的筹资机制、筹资规则等都面临新的严峻挑战，如不根据新形势、新变化适时创新完善筹资主体、筹资规则、筹资渠道、征缴方式，同时提升基金统筹层次、建立中央调剂金制度等新举措，医保基金稳健运行的风险势必增大。事实上，现在一些地方的职工医保基金尚有一定结存，但居民医保基金已经发生透支了。全民医保覆盖的13.6亿人中，10亿多人参加的居民医保，这可是绝对的“大头儿”，是决定医保基金能否稳健运行的关键所在，也是医保高质量可持续发展的“瓶颈”，必须引起更高程度的警觉和重视，并积极创造条件审慎稳妥地加以解决。

（五）

医保基金稳健运行有五个最基本、最重要、最显著的特征：基金筹集均衡合理可持续、保障待遇公平适度权责清晰、基金使用依法依规富有效率、基金监管严密有力协同高效、医保法制健全完善依法施保。

为进一步夯实筑牢医保基金稳健运行这个根基性前提，确保医保高质量可持续发展，就要按照党中央关于医保制度建设发展的统一决策部署，在习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是他深刻总结的关于促进社会保障高质量发展、可持续发展的“五个坚持”的指引下，务必在医保基金运行五个基础性关键性机制和环节上持续用力：

在健全完善均衡可持续的筹资机制上持续用力。这是医保基金稳健运行的逻辑起点和医保高质量可持续发展的基本保证，也是必须随着经济社会的发展与人民群众健康需要和各方承受能力不断调适的过程。职工医保筹资机制和筹资规则要根据缴费主体、征收主体、最低缴费年限和缴费标准的变化作相应调整，重点是在积极稳妥深化个人账户改革的同时，逐步统一地区之间缴费标准、最低缴费年限和统筹层次，藉以增强公平性和可持续性。居民医保要着力均衡政府与个人的负担，缴费标准要与居民可支配收入挂钩，增强个人保障责任和缴费意识，在规范筹资机制和筹资规则的基础上，实现居民医保基金稳健运行和制度高质量可持续发展。

在保障待遇公平适度、权责清晰上持续用力。要坚持保障待遇与经济发展水平和各方承受能力相适应的基本原则，使规范统一待遇清单与参保者权责相对应、与国家经济发展形成良性循环。一是要用定性分析和定量分析的研究方法对“公平适度、权责清晰”作出可量化、可操作、可检查的规范规定。二是根据经济发展大局，按照“稳”字当头、稳中求进的工作总基调，把控好待遇清单（三个目录）动态调整的范围、频次和力度。在经济下行压力加大的形势下，这一点尤其值得注意。

在提升医保基金使用效率上持续用力。医保基金使用效率的高低是直接关涉基金使用的公平性、可持续性和人民群众获得感的关键环节。医保基金使用效率高，通俗地说就是医保基金要用于临床必需、诊治合理、技术适宜的医药服务上，“用相对较低的费用成本，让患者获得相对较好的医药服务”，尽量减少或避免花“冤枉钱”“无效钱”。针对存在的问题，要特别强调必须依法依规使用医保基金，坚决反对假借“为群众办好事”或“特事特办”的名义，乱开医保基金使用的口子，把医保变成一个“筐”，什么费用都往里面“装”。要通过持续推进医保支付方式改革，加强基金预算绩效管理、创新医保协议管理、深化“三医联动”、加快构建多方协同治理医保新格局、合理使用医疗资源等，综合施策、系统集成，方能不断提升医保基金的使用效率、增强人民群众的获得感。

在严厉打击欺诈骗保、深度净化基金运行环境上持续用力。猖獗的欺诈骗保行为给医保基金造成极大损失，直接影响医保基金稳健运行。近年来在党中央、国务院的决策部署下，医保部门与相关部门通力合作、重拳出击，保持零容忍的高压态势，已经取得显著成效，既减少了基金损失，又对深度净化基金运行环境起到了重要的推动作用。但是，应该清醒地认识到严厉打击欺诈骗保的形势依然艰巨，任务相当繁重，必须坚持综合施策、标本兼治的方略，持续重拳出击，一刻也不能松懈。应着力抓住三个关键环节，一是与相关部门建立“联防联控机制”，落实主体责任，打好“总体战”。二是构建综合监管体系，既要从制度、体制、经办管理上查漏补缺，织密扎牢“制度笼子”，又要注意运用现代科技手段，扩大用好智能监管系统。三是用足用好基金监管的法制重器，切实形成全流程、全方位依法监管、依法打击欺诈骗保的阵势和格局。

在加强医疗保障法律体系建设、推进医保法治化上持续用力。医疗保障法律体系建设严重滞后，医保法治化程度不高是医保基金稳健运行和医保制度健康发展的重大制约因素。加快推进医保法律体系建设不仅是确保基金稳健运行的现实需要，也是深化医保制度改革，实现法治医保，使中国特色医保制度更加成熟定型的根本保证和客观标志。近年来，医疗保障立法研究不断深入，并取得了重大的成果，还草拟出《医疗保障法（征求意见稿）》。无论从医保理论研究的维度考量，还是医保实践发展的维度考量，应当说，研究制定医疗保障法的时机和条件基本具备，需要立法机关审时度势、果敢决策。在医疗保障法出台后，紧跟着陆续制定一系列与之配套的条例、规章一类的法律文件。可以预期，随着医疗保障法律体系的不断健全完善，医保基金的稳健运行一定会再上一个新的台阶，开创新的局面，更好地推进医保事业高质量可持续发展，中国特色医保制度优势一定会更加充分地展现。（ZGYB-2022.11）

原标题：医保基金稳健运行是医保高质量可持续发展的根基性前提

作者 | 王东进 中国医疗保险研究会

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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